צור קשר

צור קשר




פרטים אישיים:

שם ומשפחה:

 

כתובת דוא"ל:

 

טלפון:

 

 

 

 

 נושא הפניה:

 

 

 

 

תלונות עיקריות (נא לפרט):

 

 

שאלות כלליות:

מצב האנרגיה במשך היום:

 

מצב התיאבון:

 

מצב מערכת העיכול:

 

יציאות:

 

צמא ותחושת יובש:

 

שתן:

 

הזעה:

 

תחושת חום גוף:

 

שינה:

 

מצבי רוח:

 

 

 

 

       

במידה והינכם מעוניינים לצרף לשאלתכם קובץ או תמונה נא לשלוח לי אותה לדוא"ל.